Ordinaire conflicten ...

... over spanning, toewijding en naastenliefde 

Vorig jaar schreef ik een blogje naar aanleiding van een column in Medisch Contact. In die column verzuchtte Esther van Fenema hoe het toch mogelijk is dat er nog steeds zulke ordinaire conflicten in ziekenhuizen bestaan. Ze voegt daar aan toe dat dat haar vooral verbaast in een tijd "waarin dure organisatiedeskundigen over elkaar heen buitelen om mensen te leren hoe ze moeten samenwerken en waarbij het woord 'verbinding' tot de standaarduitrusting behoort".

Ze schrijft vervolgens dat dergelijke berichten over conflicten vaak gepaard gaan met de opmerking dat er 'al langer spanningen' waren die gelukkig geen 'gevaar hebben opgeleverd voor de patiëntveiligheid'. De column gaat verder over verbinden en het gemis aan echte naastenliefde en toewijding van artsen. 

Deze column verbaasde mij, vooral de term 'ordinaire conflicten'. Dat klinkt mij als een veroordeling in de oren. Ordinair betekent volgens Van Dale: 'plat, grof, onbeschaafd'. 
In mijn contacten met artsen zie ik hele andere zaken. (En daarbij realiseer ik me dat ik door de bril van mediator kijk, ook als ik als patient in de wachtkamer zit.)

Toewijding, naastenliefde versus werkdruk en 24-uurs zorg
Meer dan een gebrek aan toewijding en naastenliefde, kom ik in ziekenhuizen en tussen medisch specialisten onderling andere oorzaken voor conflicten tegen. Oorzaken die zelden worden genoemd of tijdig worden aangepakt. En dan denk ik aan de toenemende druk op artsen. Druk die bestaat uit het niet vervullen van vacatures, terwijl de 24-uurs zorg en de bijbehorende diensten moeten worden gedraaid. Nu dus met minder mensen. Toenemende druk ook door de groeiende behoefte van zorgverzekeraars, inspectie, patiënten en andere betrokkenen aan verantwoording en controle. Steeds mondigere patienten en hun families waardoor het indienen van klachten makkelijker wordt en vaker gebeurt. Ook neemt de druk toe als gevolg van veranderende verhoudingen in en tussen ziekenhuizen als gevolg van fusies en andere samenwerkingsverbanden. Veranderingen die niet altijd even goed gemanaged worden en dan op maatschaps- of vakgroepsniveau moeten worden beslecht. 

Patiëntenzorg op 1
Dit speelt een rol in nagenoeg alle situaties waar ik als mediator of procesbegeleider bij betrokken ben. Daarin zie ik vooral mensen die proberen de patiëntenzorg hoog te houden, ondanks die toegenomen druk, de slechtere nachtrust en de kortere hersteltijd. Ik ben onder de indruk hoe gedreven die medisch specialisten en andere professionals zich inzetten voor de kern van hun werk: de patient. Dat ze dan minder veerkracht over houden om het onderling goed te houden, vind ik best begrijpelijk. Dat leidt soms tot een bijna schizofreen beeld van prima patiëntenzorg en matige onderlinge verhoudingen. En natuurlijk kan ook de onderlinge verhouding tussen artsen een probleem op zich vormen. Op de achtergrond besef ik me dat artsen hebben gekozen voor een inhoudelijk vak en niet voor het moeten samenwerking in een setting in een ziekenhuis met al het gedoe dat daar bij komt kijken. Een beetje handig met spanningen en onderlinge tegenstellingen omgaan is geen standaard onderwerp in de opleiding geneeskunde. 

De uitwassen die in de krant terechtkomen, zoals het op non-actief stellen van intensivisten in het Maasstad Ziekenhuis in 2017 zijn signalen dat er te laat of niet adequaat is gereageerd op signalen dat de samenwerking onder druk stond. Of dat het niet anders kon, soms is exit de enige oplossing van een conflict. (Zie ook: Artsen Maasstad Ziekenhuis op non actief). Het zijn vooral voorbeelden waar het conflict aan individuen wordt geweten. De context, veranderende eisen, het niet afmaken van veranderingen en de rol en verantwoordelijkheid van andere spelers worden gemakshalve vergeten. 

Wachten is ook een keuze
Helaas wordt er vaak te lang gewacht met ingrijpen vanuit het idee dat het zich vanzelf oplost of dat er ergere zaken zijn. Of vanuit de overtuiging dat er maar twee opties zijn: of er ontstaat vanzelf een nieuwe modus vivendi of er moet worden ingegrepen. 
Dat wachten geeft ruimte voor verdere escalatie. Signalen worden genegeerd of de omstanders (raad van bestuur, medische staf, collega's uit andere vakgroepen) hebben het te druk met andere beslommeringen. Wat dan wel helpt, is om te kijken wat er gedaan kan worden om de druk in de onderlinge samenwerking te verminderen. En tegelijk te kijken wat er speelt en hoe die samenwerking beter kan worden. Daarbij is de vraag naar het waarom van de problemen in de samenwerking van groot belang. Hierbij kunnen persoonlijke antwoorden van betrokkenen net zo zwaar wegen als meer feitelijke informatie over spanningen en conflicthaarden. Tegelijk is het belangrijk om zo snel mogelijk de verschillende partijen onder begeleiding weer in gesprek te brengen. 

Tijd telt
Net als bij acute medische ingrepen, telt de tijd. Als je niet snel genoeg mensen onder de juiste condities met elkaar in gesprek brengt, gaat de escalatie door en worden de onderlinge verhoudingen verder onder druk gezet. Het stoppen van de escalatie en het herstellen van het onderlinge contact is dan van het grootste belang, anders is het gevaar van afstoting of ontslag niet denkbeeldig. Daarna kan met elkaar besproken worden hoe de samenwerking kan worden verbeterd. 
In de context is dan ook de vraag welke rol en invloed andere partijen hebben of hebben gehad op de ontstane situatie. Hierbij kan je denken aan de Raad van Bestuur of het Medisch Stafbestuur. Vaak hebben die partijen een rol in het ontstaan van een conflictueuze situatie, of kunnen ze een rol spelen in een mogelijke uitweg uit het conflict. Als speler, niet als toeschouwer. (William Ury noemt dit de Third Side bij een conflict. Het activeren van de derde kant heeft vaak een matigend effect.) En als de situatie tezeer onder spanning staat of is geëscaleerd, kan het helpen om een neutrale partij in de vorm van een mediator in te schakelen. 

Samen kunnen de verschillende partijen helpen een pad te effenen om het goede gesprek weer te voeren, de schade te beperken en het vertrouwen weer op te bouwen. Of tenminste een weg te vinden om zonder al te veel schade andere wegen in te slaan. Welke richting ook wordt gekozen, op deze manier kunnen stappen worden gezet het conflict te verlaten. 

Echte toewijding is nodig
Een dergelijke aanpak om samen de vastgelopen verhoudingen weer vlot te trekken, getuigt pas echt van toewijding: bereid zijn oplossingen te zoeken en te vinden die niet alleen je eigen belangen dienen, maar recht doen aan de belangen van alle betrokken. Dat vraagt dat iedereen bereid is over zijn eigen schaduw heen te stappen. Dan komt er weer ruimte om met volledige toewijding de beste zorg voor alle patienten te kunnen leveren. 

Zo bekeken zijn die conflicten toch misschien ordinairder dan ik mij besefte. Maar dan wel met de betekenis van 'gewoon, alledaags of normaal'. In die zin zijn de conflicten in de zorg niet anders dan andere conflicten. Al heb ik niet de indruk dat Esther Fenema het zo bedoelde. 

Gedoe onder ogen zien ...

Recent werd ik uitgenodigd mee te denken over een conflict in een zorginstelling.

Teambuilding
De leidinggevende van een afdeling lag al een tijdje 'onder vuur' van de medewerkers. Vol goede bedoelingen had de directie bedacht dat een teambuildingstraject misschien zou helpen om de samenwerking te verbeteren. Met enige tegenzin hadden alle medewerkers vragenlijsten ingevuld en een persoonlijk profiel ontvangen. De begeleider gebruikte deze profielen ter voorbereiding van een gezamenlijke bijeenkomst aan het eind van een werkdag. Die bijeenkomst had weinig invloed op de onderlinge samenwerking.

Enige tijd later nam een aantal medewerkers het initiatief om bij de directie te klagen over de leidinggevende. Daarbij werd ook genoemd dat de andere medewerkers 'ook' geen vertrouwen meer in de leidinggevende hadden. Hierop schoot de directie in de stress en in de actie. De leidinggevende werd ontboden, de groep werd toegesproken. Als ze dat allemaal vonden, moest er actie komen. Die actie was het uit zijn functie halen van de leidinggevende.

Actie
Helaas, ben ik geneigd te denken. Helaas werd tot deze actie overgegaan. Helaas, omdat daarmee een signaal letterlijk werd opgenomen en er niet even tijd werd genomen om te onderzoeken waar dit signaal over ging. Misschien was het een symptoom van iets anders. Had de leidinggevende iets aangezwengeld wat nodig, maar ongemakkelijk was. Misschien was er een reden  anders dan dat het een slechte leidinggevende was. Misschien ook was er meer verschil onder de medewerkers dan in eerste instantie leek. Misschien, misschien. Als er pas op de plaats was gemaakt, en tijd was genomen voor vragen en onderzoek, was er mogelijk een richting uitgekomen om zowel de verhouding medewerkers-leidinggevende te verbeteren, als aandacht te besteden aan de onderliggende oorzaken en dynamiek.
Daarbij kan je je ook afvragen of de reflex om teambuilding in te zetten, vergelijkbaar was. Was er tijd genomen om vragen te stellen? Was er tijd genomen om echt te kijken wat er nodig was of was er (snel) besloten tot een interventie zonder de match met de situatie en de uitdaging daarin helder te krijgen? Ik weet het niet, maarhet waren wel vragen die ik me stelde toen ik het verhaal op me in liet werken.

Gedoe
Het deed me ook denken aan een patroon dat ik de laatste tijd vaker zie. En dat is het patroon dat er structureel onderschat wordt wat gedoe betekent, hoe gedoe de onderlinge verhoudingen kleurt. Dit gebeurt vanuit de hoop dat we het gedoe kunnen beheersen met overzichtelijke acties en interventies. Tegelijk weten we dat gedoe alleen maar erger wordt als we het niet goed addresseren. In het begin druppelt het, geleidelijk aan gaat het stromen en uiteindelijk stroomt het over. Als je er snel bij bent, kan het opdweilen en de kraan dichtdoen. Als je te lang wacht, moet de brandweer komen.

Historie
Vaak kan je nog met succes de schade in de verhoudingen herstellen of beperken. Regelmatig is er ook meer blijvende schade aangericht. En dat puzzelt me. Kennelijk willen we lang naar onszelf en naar anderen toe geloven dat het wel meevalt en dat er geen echt conflict is. Alleen maar wat gedoe. Terwijl gedoe een goede indicator is van toekomstige escalaties en conflicten. Veel van de conflicten waar ik als mediator bij wordt gevraagd, hebben een behoorlijke geschiedenis. Het zou zo mooi zijn, als we gedoe weten te normaliseren. Vanuit het besef dat het erbij hoort, dat gedoe ontstaat waar mensen samenwerken. Als we dat gedoe minder zwaar maken en tegelijk serieus nemen, kunnen we er ook mee werken.

Dat vraagt tijdig  bewustzijn om het gedoe onder ogen te zien. In combinatie met bereidheid de plek der moeite op te zoeken en ermee aan de slag te willen en durven gaan. Het helpt als we het dan niet labelen als een tekortschieten of onvermogen dat het zover is gekomen, maar dat we het reframen als een natuurlijk aspect van menselijke samenwerking waar je mee verder kan als je het aan durft te kijken. Ik puzzel wat er nodig is om het op deze manier te normaliseren zodat de schade zo klein mogelijk blijft.

Ik ben benieuwd naar reacties en gedachten.